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在医疗侵权诉讼中患方应如何切实有效维护自身权益
数据提供:北京市国韬律师事务所 打印 下载
前  言---在医疗侵权诉讼中,患方处于明显的弱势地位

世人皆知诉讼难,医疗侵权诉讼更难!医疗侵权诉讼究竟难在哪里?首先,是患方既不懂医又不懂法,难以在诉讼中找到立足点;其次是审判法官只懂法而不懂医,其审判过程基本依赖于鉴定结论;再次,作为医疗事故技术鉴定专家,由于行业保护因素存在,使得其在鉴定过程中明显偏袒医院,对医院存在的过错不能站在一个公正的立场上明确指出;最后,作为医疗机构本身在当地就具有一定的影响力,在医学方面拥有大量的专家,在法律方面拥有长年法律顾问为之服务。结合以上种种因素,使得患方在医疗侵权诉讼中处于明显的弱势地位,面对的对手是一家庞大的医疗机构,面对的问题是一门专业性极强的医学及法学问题,那么患方该何去何从?怎样才能切实有效地维护自身的合法权益?

当纠纷发生后,依据《民法通则》以及《医疗事故处理条例》(以下简称为《条例》)的有关规定,有三条解决途径:其一是医患双方协商解决;其二是向卫生行政部门提出争议处理的申请;其三是直接向人民法院提起民事诉讼。在这三条途径中,尤以诉讼是最有效、最根本的解决途径。
下面,笔者结合自身以及本所在办理医疗纠纷案件中的办案实践,就患方在诉讼中应如何切实有效地维护自身的合法权益谈几点体会。
 
 一、医疗纠纷的诉前准备工作至关重要,关系案件成败

当患方准备用诉讼的武器来捍卫自身权益时,就必须先做好诉讼前的准备工作。

(一)妥善保管门诊病历。无论是诉讼过程还是鉴定过程,都依赖于证据来支撑自己的观点,医疗纠纷的证据就是原始的病历。根据《医疗机构病历管理规定》,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。因此,对于没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的患者来说,其自身应承担门(急)诊病历、化验单(检验报告)、医学影像检查资料(X光、CT、MRI等)的保管义务,诉讼时的举证责任自然也就在患方本人。我们遇到过这样的事例,有患方在向我们咨询时提出在医院进行过门诊治疗,但由于自己保管不善而造成门诊病历丢失,这样就对医疗合同关系的成立以及医疗行为的过程无法举证,造成事实无法明确,这样的责任自然由患方自行承担。

(二)及时复印并封存住院病历。此处所指的住院病历其实还包括在医疗机构建有门(急)诊病历档案的门(急)诊病历,以于病历资料的种类,《条例》将其区分为主观性病历资料和客观性病历资料两种,并规定了不同的处理方法。《条例》第十条列举了作为客观性病历资料,患者有权复印或者复制的具体分类,包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等,“可见客观性病历资料所记载的是患者接受医疗活动过程中症状、体征、病史、辅且检查结果、医嘱等客观情况的资料,以及证明医疗机构履行其告知义务的书面材料。除上述病历资料外,《条例》还授权国务院卫生行政部门增加客观性病历资料的种类,对本条遗漏或随着时代发展新出现的病历资料加以填补” [注1] 。

从证据法的角度来看,病历资料属于书证,其内容对于医疗事故鉴定和民事诉讼中认定是否存在医疗过失、医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度有着重要意义。有些患者可能已经知道最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《为若干规定》)中对医疗侵权诉讼的过错及因果关系规定了举证责任倒置,但这是否意味着病历资料患者就不用过问,完全由医疗机构进行举证呢?当然不是!如果医疗机构提供了伪造的病历,由于患者在病历的制作和保存过程中无权参与,并且因为缺乏基本的医学及法律知识,使得其对病历真伪的判断无从下手。“因此,即使使用举证责任倒置,医疗机构仍然可能利用单独掌管病历的机会,用篡改的病历赢得官司。而根据司法解释,在医疗机构的举证达到合理相信的程度时,患者要面临败诉的后果,此时,患者就需要依据病历资料等证据来证明医疗机构提出的证据不符合关联性、真实性、合法性的要求,如病历资料已经被涂改或者系伪造,或者依据病历资料等证据来证明医疗机构的举证尚不足以证明其没有医疗过失等等” [注2]。

(三)保留有关损失的证据。还有需要及时进行证据固定的是相关损害的依据,比如医疗费和交通费。很多患方在没产生纠纷之前对相关票据不注意保管,到了诉讼时无法证明损失的构成,也是相当被动的。

(四)向专业人士咨询,避免诉讼的盲目性。医疗侵权纠纷作为一类特别的人身损害赔偿纠纷,因其涉及大量的医疗卫生法律、法规且横跨医学与法学两大专业领域而体现出其自身高度的复杂性,在医学飞速发展,学科分类越加精细的今天,涉及大量专业法律问题的医疗纠纷应当在专业人士的指引下慎重地提起诉讼。当权益受到侵害时,法律只是给你提供了一个保护权益的机会,并不能当然保护你的权益。在医疗损害发生后,要切实地维护你的合法权益,从而使损害充分地获得救济,具有医学专业知识的法律界人士为患方提供专业法律服务的重要性是无庸质疑的。

当医疗侵权案件诉至人民法院后,法院在诉讼过程中会按照医疗侵权诉讼案件相关程序规则来进行审理,而作为患方则在起诉时应能够比较明确地判断医疗行为中存在的过错。虽然《若干规定》第四条(八)项将医疗行为是否存在过错及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系的举证责任分配给了医疗机构,但如果患方起诉时不能作出过错存在与否的判断,将造成诉讼的盲目性。不能仅凭损害结果来推定存在过错行为,这是不客观的,没有事实依据的。

(五)证明损害结果。在起诉时,患方应当向法院提出能够证明损害结果和损失范围的证据。损害结果可分为三类,有明确损害但不构成伤残的、能够构成伤残的以及死亡的。对于有明显损害但不构成伤残的及死亡的,这两种结果相当明确,只要有相关证据证明存在这一事实即可,而对于构成伤残的,除了证明有这一伤残事实存在之外,还必须提出法医学伤残等级评定申请用以证明患方所构成的伤残等级,作为主张残疾赔偿金以及精神损害抚慰金的依据,如果因组织器官功能损害而需人员护理或营养支持的,则应当对于护理人数、护理期限、营养期限提出法医学鉴定申请,因此上述几项均属于患方损失范围的组成部分,需要患方自己来举证证明,且以上事项必须在人民法院指定的举证期限内完成,否则超过举证期限的话将会承担不利的法律后果。
以上所述是患方在起诉时应当提出的证据以及所需申请鉴定的事项,但需要特别提醒患方的是,有些鉴定事项是不需要也不应该由你来提出的,比如医疗行为是否有过错,是否与损害结果有因果关系,患方就无须提出,因为这方面的举证责任不在患方,而在医疗机构。如医疗机构没有提出这方面的鉴定申请,将无法证明其没有过错以及医疗行为与损害后果之间没有因果关系而承担举证不能的民事责任。

二、医疗事故技术鉴定的专业化参与以期获得较为有利的鉴定结论,以及鉴定报告作出后的专业化质证,将直接影响人民法院对案件事实的认定

(一)参加医疗事故鉴定时的注意事项。在医疗侵权诉讼中,根据医疗机构的申请,人民法院将委托医学会组织进行医疗事故技术鉴定。因为医疗事故技术鉴定结论在人民法院审判中占有很重要的地位,所以如何参加鉴定就显得十分重要。

首先,需要对作为鉴定依据的医疗机构提供的病历的真实性、合法性作出综合的分析判断,如病历不真实,存在医疗机构篡改病历的情形并且患方有确切的证据能够证明这一事实的,患方应当在鉴定前向人民法院提出相关质证意见,要求法院对病历的真实性、合法性作出认定。这一点是万万不能疏忽的,事关医疗行为的过程以及病情演变的过程。但是不要轻易去否定病历的真实性,尤其是没有相关证据能够证明病历虚假,或是并不影响医疗过错与因果关系的非实质性改动。
其次,当病历的真实性、合法性得以确认后,就应当向医学会提交鉴定材料了,患方需对照现有的证据将诊疗过程作一详细陈述,并对照卫生法律、法规、诊疗护理规范将医疗机构存在的过错进行剖析,以供鉴定专家判断。在抽取专家鉴定组组成人员时,应特别注意主要学科的设置,如该争议涉及多学科专业的,其中主要学科专业的专家不得少于专家鉴定组成员的二分之一,涉及死因、伤残等级鉴定的,应当要求抽取法医参加鉴定组。

在参加鉴定阶段最关键的一点,是要向专家鉴定组明确指出医方存在的医疗过错行为,结合病历资料加以指证,并提供医疗行为违反法律规定和/或诊疗规范的依据。

(二)对鉴定结论和分析意见的质证至关重要。《民事诉讼法》第63条规定:任何证据必须查证属实,才能作为认定事实的根据,第66条规定:证据应在法庭上出示,并由当事人互相质证。“医疗事故鉴定结论作为鉴定结论的一种,同样需要在法庭上经过双方当事人的质证,才能够作为认定事实的依据。所谓当事人对医疗事故技术鉴定的质证是指,围绕着鉴定结论的合法性、关联性和客观性对其证明力的有无和大小进行的质疑。这是程序公正和确保证据基本属性的一个过程,其目的在于通过质证屏障的过滤达到去粗取精、去伪存真的效果,以最大限度地接近客观真实。质证即为查证属实不可缺失的重要步骤[注3]。

“医疗事故技术鉴定结论作为一种证据,有失真的可能,并不当然具备证据的基本属性和鉴定结论的基本特征。为此,有必要借助某些屏障加以过滤,这种过滤屏障通常为法庭质证和法官认证”[注4]。同时《若干归》第七十一条规定:人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论,当事人没有足以反驳的相反证据和理由的,可以认定其证明力。由此可见,鉴定结论作出后,患方进行有针对性的医事法学质证将直接决定法官最终认证的结果。

在对鉴定结论及分析意见进行质证时,应特别注意以下几个方面的问题:

1、是否构成医疗事故不是问题关键。鉴定报告作出后,患方应有针对性地作出对该鉴定报告的质证意见。应当持一个科学的态度对鉴定报告进行分析,关键点并不在于最终结论是否构成医疗事故,而应当从民事侵权构成的角度来作出一个全面的理解与认识。是否构成医疗事故不是人民法院认定医院承担赔偿责任的必要条件,只要医疗行为存在过错,且与患者人身损害后果之间具有因果关系,医疗机构就应承担赔偿责任。

2、构成医疗事故时的质证。如果结论为构成医疗事故,那么相对来讲要简单的多,因为过错与因果关系都已经明确了,只要考虑损害结果与医疗事故等级是否对应以及医方的责任程度认定是否得当,如医疗事故等级明显与实际损害结果不符,或认定医方的责任程度明显与事实不符,那么患方应当结合案件事实来予以反驳,有必要时申请就该事项进行重新鉴定。

3、不构成医疗事故不代表医疗机构不承担赔偿责任。如果结论为不构成医疗事故,而又在分析意见中明确指出了医方存在的过错、不足、缺陷等,仅以无因果关系或无直接因果关系来予以否定,那么患方应当从医事法学及逻辑学的角度来证明和演绎该因果关系的成立。对于无直接因果关系的认定,应明确这并非完全排除了因果关系,而构成侵权并非一定要具有直接因果关系,只要有医疗过错且与损害结果之间有相当的、一定的或其他类型的因果关系,侵权就能够成立,医方应承担赔偿责任。

有些鉴定分析意见会将损害结果归结于手术的并发症,此时患方应当牢牢把握并发症的概念,并非只要是并发症医方就可以免责,只有医方尽到谨慎小心的注意义务,在无过错的前提下仍难以避免的并发症,医方才能够免责,而因医方存在过错的医疗行为产生的并发症,仍应当适用过错归责原则。如果鉴定结论为不构成医疗事故,而在分析意见中又没有指出医方存在的过错,就应当从两个方面来入手。一是专家的观点究竟有无事实予以支撑,并结合案件事实及诸如诊疗规范、常规等反驳证据来批驳专家错误的观点;二是争议要点有无被专家刻意回避,患方所提出的过错行为是否在分析意见中根本没有提及,如存在该类情形,应视为医方未能充分举证证明其医疗行为不存在过错而承担举证不能的法律后果。

4、必要时应申请重新鉴定。对于某些案件事实及医疗行为的判断如在患方充分发表了医事法学的质证意见后,人民法院仍难以直接作出认定的,患方可以针对首次鉴定结论提出足以反驳的证据,并申请重新鉴定。重新鉴定的途径有两种,一是省级医疗事故技术鉴定,二是法医学司法鉴定。笔者建议以法医学司法鉴定为首选,从而为人民法院定案提供强有力的依据。

总之,医疗侵权诉讼作为专业性最强的一类案件,对患方的诉讼能力要求极高。惟有具备了较高的诉讼能力,患方受到侵害的合法权益才有可能得到切实的维护。 (编辑 Jerry)
 
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